病例集锦8耐药肺炎克雷伯菌导致重
作者：温中梅，李丹
单位：医院呼吸与危重症医学科
老年女性患者，间断咳嗽、咳痰50年，加重伴发热10d，入院诊断为重症社区获得性肺炎，给予碳青霉烯类抗生素治疗，但效果不佳。治疗过程中是否会出现抗生素诱导产生耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌？是否还合并其他致病菌？病例介绍
老年女性患者，64岁，因“间断咳嗽、咳痰50年，加重伴发热10d”于年9月13日入院。患者于50年前吸烟后间断出现咳嗽、咳痰症状，每年冬春季节好发，抗炎对症治疗后好转，病情时好时坏；10d前出现发热，体温最高达38.5℃，多于午后发热，伴畏寒、乏力、出汗、咳嗽，呈阵发性，咳胶冻样黄痰，量多，活动后胸闷、气短，无胸痛，无痰中带血，医院，胸部CT提示双肺多发斑片影（图1），给予“哌拉西林他唑巴坦”治疗8d后，复查胸部CT提示双肺弥漫性病变，其内并有间质性改变进一步加重（图2），为求进一步治疗转入我院。病程中无腹痛、腹泻，无尿路刺激症状，近期体重无明显增减。
图1胸部CT：双肺多发斑片影
图2复查胸部CT：双肺弥漫性病变，间质性改变进一步加重
个人史吸烟50年，平均20支/d，未戒。入科查体T37.8℃，P次/min，R28次/min，BP/78mmHg，SpO%，呼吸急促，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，双下肺听诊可闻及湿啰音，右下肺为著，双下肢中度凹陷性水肿。入院诊断重症社区获得性肺炎；慢性支气管炎急性发作期；慢性阻塞性肺气肿；Ⅱ型呼吸衰竭。入院后完善相关检查血常规：WBC9.74×/L，中性细胞百分比87%，淋巴细胞百分比7%；血沉70mm/h，CRP.03mg/dl，PCT0.07ng/ml。真菌D10pg/ml，巨细胞病毒核酸定量＜copies/ml。呼吸道病原体九项、抗核抗体系列、ANCA筛查及确证试验均阴性。痰细菌涂片、痰结核菌涂片均阴性。细胞免疫：CD4细胞绝对计数个/μl，CD8细胞绝对计数：个/μl，入院查血气分析：pH7.47，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-44.4mmol/L（未吸氧条件下）。给予经鼻高流量吸氧，复查血气分析：pH7.47，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-43.4mmol/L。经鼻高流量吸氧，氧浓度70%，患者出现意识淡漠，考虑存在肺性脑病，改为无创呼吸机辅助通气：IPAP18cmH2O，EPAP6cmH2O，f12次/min，FiO%。入院痰培养提示：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，ESBLs（-）（美罗培南S，哌拉西林/他唑巴坦S，亚胺培南S，环丙沙星R）。入院第6天床头气管镜检查：双肺下叶基底段及背段支气管内可见大量黄色黏稠分泌物溢出管腔，吸净后可见黏膜充血水肿，管腔通畅。BALF培养：鲍曼不动杆菌（MDR），复查痰培养（3次）：鲍曼不动杆菌。治疗当地痰培养提示肺炎克雷伯菌，患者外院应用哌拉西林他唑巴坦治疗8d，仍有发热，影像学有进展，入院后痰培养仍提示肺炎克雷伯菌，给予美罗培南1.0g，静脉滴注（9月14日至10月2日），治疗期间患者仍有发热，体温波动于37.3～38.0℃，且仍咳大量黄色胶冻样黄痰，9月19日复查胸部CT对比自带肺病CT炎症进展（图3）：多次复查血常规提示中性粒细胞百分比为90%，复查胸部X线片变化不明显（图4），考虑患者肺炎克雷伯菌为致病菌，美罗培南已覆盖，但由于患者为慢性肺病，免疫功能下降，易出现条件致病菌感染，多次病原学培养均提示鲍曼不动杆菌，患者可能存在肺炎克雷伯及鲍曼不动杆菌的复合感染，调整抗感染治疗方案为美罗培南+替加环素（9月26日至10月2日），10月1日复查胸部CT对比9月19日，炎症有所吸收（图5），氧合好转，逐渐脱机，将美罗培南更换为头孢哌酮舒巴坦，继续应用替加环素，（头孢哌酮舒巴坦+替加环素，10月2日至10月10日）患者咳嗽、咳痰好转，体温逐渐正常，患者转出RICU（图6）。图39月19日复查胸部CT：炎症进展图4复查胸部X线片：变化不明显图月1日复查胸部CT，对比9月19日：炎症有所吸收图6复查胸部CT：较前好转BALF及多次痰培养均提示鲍曼不动杆菌，其为致病菌还是干扰因素？是否为继发感染？能否用鲍曼不动杆菌感染解释患者此次发病过程？如何选择有效的治疗方案？
肺炎克雷伯菌流行病特点：社区获得性肺炎（CAP）中肺炎克雷伯菌为不常见的致病菌，在普通CAP中发病率约为5%左右，在革兰氏阴性杆菌导致的CAP中，肺炎克雷伯菌占16%～64%[1-3]。肺炎克雷伯菌肺炎的特点为急性起病，迅速出现呼吸困难，咳大量脓痰，可伴血性，白细胞升高，少数不高或下降，影像学可呈大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿/叶间隙下坠。肺炎克雷伯菌导致的CAP的高危人群多为老年患者，ICU患者，酗酒、营养不良、慢性肺病、糖尿病、慢性肝病、免疫抑制患者[4]。Lin等观察了—年93例CAP患者，感染肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌的患者除上述高危因素外，还多为APACHEIIscore＞25分，发病初期即出现感染性休克及呼吸衰竭，ICU患者，或者发病48h内死亡的患者，并且研究发现早期出现呼吸衰竭或感染性休克是肺炎克雷伯菌死亡的独立危险因素[5]。肺炎克雷伯菌导致的CAP的影像学特点多为磨玻璃影，肺叶实变或小叶间隔增厚[6,7]，治疗上评估患者的年龄及基础疾病，院外是否应用抗生素治疗，是否存在产生ESBLs高危因素，肺炎克雷伯菌导致的CAP患者多存在酗酒、慢阻肺或糖尿病的高危因素，而医院获得性肺炎克雷伯菌肺炎多为ICU患者或应用呼吸机的患者，存在产生ESBL的高风险。本病例为老年女性患者，慢性肺病病史，咳嗽、咳大量黄色胶冻样痰，胸部影像学可见多个肺叶实变及磨玻璃样渗出，痰培养提示肺炎克雷伯菌，ESBLs（-），考虑该菌为本次发病的主要责任致病菌。患者入院前有抗生素暴露史，入院后给予碳青霉烯类抗生素，抗感染治疗效果不佳，治疗过程中是否会出现抗生素诱导产生耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌？是否合并其他致病菌？近年MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上升趋势，MDR鲍曼不动杆菌要结合临床综合考虑定植还是感染。结合本病例，患者为老年女性患者，既往慢性肺病病史，入住监护室，存在鲍曼不动杆菌高危因素，BALF及多次痰培养均提示该菌，其为致病菌还是干扰因素？采用美罗培南联合替加环素，针对鲍曼不动杆菌治疗，复查胸部CT好转，将美罗培南更换为头孢哌酮舒巴坦，患者体温逐渐下降。鲍曼不动杆菌是否致病？
综合分析该患者的整个病程，似乎着重针对鲍曼不动杆菌治疗后好转，但其实不然。患者入院后主要针对肺炎克雷伯菌用药，但患者发热无变化，仍咳大量黄色胶冻样痰，复查血常规及CRP无明显变化，复查胸部CT呈进展趋势，治疗过程中继发鲍曼不动杆菌感染，用鲍曼不动杆菌致病难以解释患者发病以来的症状、体征及辅助检查的变化。患者治疗的转折在应用替加环素后，还考虑肺炎克雷伯菌为主要责任致病菌，可能肺炎克雷伯菌在治疗过程中产生耐药，鲍曼不动杆菌为干扰因素。参考文献[1]LAUDERDALETL,CHANGTY,BENRJ,etalEtiologyof
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